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绥宁县城乡居民基本医疗保险实施细则

文章作者:www.hohoy.cn发布时间:2020-01-31浏览次数:1543

遂宁县城乡居民基本医疗保险实施细则

第一章总则

第一条为保证遂宁县城乡居民基本医疗保险制度(以下简称“城乡居民医疗保险”)的规范运行,根据《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(郑翔发[2016年第14号)、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(郑翔发[2016年第29号)、《邵阳市整合城乡居民医疗保险制度实施方案》(市发[2010)精神,制定本细则

第二条城乡居民医疗保险制度遵循以下基本原则:

(1)坚持全覆盖、基本保险、多层次、可持续发展;

(二)坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应;

(三)坚持互助、城乡居民个人缴费和政府补贴相结合;

(四)坚持权利义务统一,城乡居民享受基本医疗保险待遇;

(五)坚持固定收入、收支平衡、略有结余。

第三条本实施细则适用于县行政区域内城乡居民参加城乡居民医疗保险的情况。

第二章组织管理

第四条县人力资源和社会保障局是城乡居民医疗保险的主管部门。行使城乡居民医疗保险管理职能,承担辖区内城乡居民医疗保险制度的建立、完善和管理职能。具体负责城乡居民医疗保险发展规划,制定实施办法和相关政策,指导和监督基金运营管理,团队建设和培训,规范和监督约定医疗机构的服务行为。

第五条县城乡居民医疗保险管理服务中心承担辖区内城乡居民医疗保险的业务管理、指导和经办服务。

第六条县建设、发展改革、财政、公安、卫生计生、民政、审计等有关部门。按照各自职责,协助做好城乡居民健康保险相关工作。

第七条县人民政府负责辖区内城乡居民医疗保险的保险和筹资。乡镇人民政府具体负责辖区内城乡居民医疗保险的保险登记、缴费更新和政策宣传。

第三章保险与融资

第八条城乡居民医疗保险制度覆盖除职工基本医疗保险以外的所有城乡居民。

第九条参保城乡居民实行年度缴费制度,缴费标准按照国家统一规定执行。原则上,每年的8月1日至12月31日为下一年度保险的支付期,中途不办理保险退保手续。

出生后28天内取得县户籍的新生儿?凑盏蹦瓿窍缇用窀鋈艘搅票O战煞驯曜家淮涡越赡苫疽搅票O辗眩猿錾掌鹣硎芑疽搅票O沾觥?28日后60天内需要保险的,必须一次性足额缴纳年度保险费,并从缴费次月起享受基本医疗保险待遇。今年的保险在60天后将不被接受。

城乡居民以家庭为单位,大中学生以学校为单位,按照属地管理原则,在户籍(学校)所在社区(村)缴纳保险费。

第十条在本县取得居住证但未在原籍参加基本医疗保险的居民,可以在其居住地参加城乡居民医疗保险。提供《邵阳市人民政府关于印发的通知》和医疗机构出具的未保险证明或承诺书

第十三条各级财政城乡居民医疗保险补助资金由中央和地方政府按一定比例补助。县级财政补贴应纳入当年财政预算,并在6月底前全额拨付。筹资资金由财政按规定到位。

第四章资金管理和使用

城乡居民健康保险基金由以下四部分组成:

(1)城乡居民缴纳的基本医疗保险费;

(2)政府财政补贴资金;

(三)基金利息收入;

第14 (4)条其他筹资渠道。

第十五条城乡居民医疗保险基金应严格实行专户管理。财政部门应当按规定在社会保障基金专用财务账户中设立专用账户。经办机构可在财政部门和人力资源社会保障部门认定的国有银行设立城乡居民医疗保险基金收支户。

第十六条城乡居民医疗保险基金实行统一的国家基金预决算、财务会计制度;实行“独立核算、专款专用、收支两条线”管理,任何单位和个人不得挪用;基金银行根据相关政策享受优惠利率,利息收入纳入基金账户管理。

第十七条城乡居民医疗保险原则上按照全省统一政策、市级统筹和县市统筹管理。市级统筹基金实施前,仍由县级管理;实行市级基金风险调节基金制度;风险调节基金的管理和使用按照市规定执行。

第十八条城乡居民大病保险实行市级统筹,以年度为周期,大病保险基金按当年筹资标准的5%左右提取。

第十九条城乡居民医疗保险基金原则上按照基本医疗住院75%、门诊15%、大病保险15%、风险调整10%等比例进行分配和控制。

第二十条建立健全基金运营风险预警机制,将当年城乡居民医疗保险基金累计余额控制在合理范围内。我们不仅要有效防范资金风险,还要尽可能提高资金使用效率。

第二十一条参保居民在定点医疗机构住院或门诊发生的基本医疗费用,由城乡居民医疗保险基金支付。城乡居民医疗保险经办机构和定点医疗机构应当定期直接结算。在跨省、跨区医疗网络结算未实现前,参保人异地住院发生的基本?搅品延茫凑沼泄毓娑ㄖ苯酉虮O站旎贡ㄏ?

第五章基本政策和治疗

城乡居民医疗保险基金为参保居民支付以下费用:

(1)政策范围内的住院费用;

(2)政策范围内门诊医疗费用(包括特殊疾病门诊和普通门诊);

(3)为城乡居民购买大病保险;

(四)生育医疗费补贴;

第二十二条(五)符合国家政策和省、市、县人民政府规定的其他情形。

第二十三条城乡居民医疗保险基金应当设定住院免赔额标准和报销比例。参保居民应当在统筹地区基本医疗保险定点医疗机构政策范围内支付住院医疗费用。免赔额以上部分由城乡居民医疗保险基金按比例支付。

报销金额=(住院总次数

组织器官移植后的抗排斥治疗,按原新型农村合作医疗制度的有关规定,在县内定点批准药店和手术医院购买药品报销80%。肾移植术后两年的年最高限额为5万元,两年的年最高限额为4万元。自行在国外药店购买药品的,按照本市统一标准报销,两年内每年最高限额为元,两年内最高限额为元。可以实施全额报销。腹膜透析直接上报县定点批准药店。报销率为80%。总量根据处方剂量控制。报销金额不超过4万元/年,药品按季度购买。

第二十五条农村五保户在县、县、乡三级定点医疗机构实行免费基本医疗保险。由城乡居民医疗保险基金和民事救助基金按75%和25%的比例组成。

第二十六条住院基本医疗费用的支付其他情况:

(1)白内障、腹股沟斜疝等疾病按照原NCMS临时确定的单病种定额包干标准报销。

(二)因突发疾病急诊抢救纳入住院治疗的,急诊抢救医疗费用和住院医疗费用合并计算;急诊死亡的,政策范围内的医疗费用应视为住院费用按规定报销。

(三)只有因参加其他保险发票而获得报销的自费部分才纳入赔偿核算范围。免赔额不予扣除,报销比例为40%。从2018年1月1日起,重复保险报销将被取消。

(4)长期在国外居住、转往省外医疗机构或在国外住院等特殊情况下,应选择当地乡镇或社区、县级城乡居民医疗保险定点医疗机构进行首次就诊,并在3个工作日内向参保地城乡居民医疗保险经办机构申请办理相关审批和备案手续。政策范围内发生的住院医疗费用,可按省内同级定点医疗机构的相关标准报销。未按规定报告登记的,按照省外医院住院标准报销。

(五)非城乡居民医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付(抢救危重病人除外)。但如因疾病确需到非指定专科医院治疗具有特殊疗效的,经审批后,可按30%的比例报销6000元,不孕?颊咧瘟蒲字⒌姆延每杀ㄏ?2000元,不包括在大病保险中,按实际申报金额进入系统。

(6)实行分级诊疗制度后,如果不按照分级诊疗制度的有关规定办理住院转诊手续(抢救危重病人除外),住院基本医疗费用可降低15个百分点。

(7)若住院前两周内CT、彩色多普勒超声、电子显微镜、核磁共振大检查均为阳性结果,出具报告医院的报销率应纳入本次住院的补偿范围。

(8)定点医院的实际补偿率保证在30%。住院费用达到免赔额标准且实际补偿比例低于30%时,保证报销总额的30%。

第二十七条城乡居民医疗保险基金对参保人员生育医疗费(包括产前)给予一次性补助

(三)应由公共卫生部门承担;

(四)境外(含港、澳、台地区)就医;

(五)国家和我省规定的其他不予支付的情形。

第三十一条城乡居民医疗保险基金设立门诊统筹补偿。根据以下规定:

(1)逐步减少家庭门诊固定账户金额并最终取消。个人保险支付金额应适用于总体规划。2017年成立,16元/人。

(2)乡镇卫生院村卫生室和门诊卫生室综合补偿比例统一标准。不设免赔额,报销70%。村卫生室一般医疗费用补助4元/人/时,乡镇卫生院补助8元/人/时。实行全面费用控制管理。不实行零时差药品销售的村卫生室不纳入门诊统筹的指定范围。

(3)农村县级医院设立门诊统筹,参保城乡居民在农村县级医院范围内门诊费用不享受免赔额。报销比例为60%,最高限额为55元/人次,按服务区参保总人数10元/人次管理。

(4)县级医院在县城设立儿童门诊统筹报销。县城县级医院政策范围内参保14岁以下儿童门诊费用按50%报销,不设免赔额。最高限额是50元/次。费用按全县参保总人数管理,10元/人。

(5)结核病患者在疾控中心标准治疗的辅助治疗,全程报告900元。动物咬伤用狂犬病疫苗限于每年100元,注射抗狂犬病病毒免疫血清或抗蛇毒血清,按50%比例报告,终生报告600元。终止妊娠固定报销600元,节育后抗炎定额报销300元。

第三十二条城乡居民医疗保险基金大病保险按照《居住证》号文件(市办[〔2015〕54号)及相关市规定执行,由中国人寿保险公司遂宁县分公司办理。

第三十三条城乡居民医疗保险基金应当建立意外伤害补充保险。通过城乡居民医疗保险基金,从保险公司购买城乡居民意外伤害补充医疗保险。基本医疗保险报销后的意外伤害住院费用,按照大病保险标准进行补偿,并实行卫生扶贫优惠政策。并设立事故死亡补贴1万元。县人民社会福利部门和县财政部门共同核定参保金额。县城乡居民医疗保险管理服务中心与中国人寿保险公司遂宁分公司签订服务协议,严格管理协议。如省市城乡居民大病保险将意外伤害纳入保障范围,协议应及时解除。

第三十四条城乡居民医疗保险基金设立特殊疾病和慢性病门诊统筹报销。特殊疾病和慢性病门诊统筹报销规定暂按原NCMS有关规定执行。

第三十五条城乡居民医疗保险基金应当设定住院最高支付限额。一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为15万元。

第三十六条城乡居民医疗保险基金应当执行国家对备案卡扶贫对象的各项优惠政策。

(1)不良归档立管住院报销比例提高10%;

(2)用备案卡将贫困对象大病保险免赔额减半,提高比例

第三十九条根据国家发展改革委、国家卫生计生委、国家人力资源和社会保障部《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见》 (NDRC价格[〔2014〕503号)的规定,医疗保险经办机构应当根据医疗保险支付方式改革的要求,与指定的非公立医疗机构协商确定具体支付方式和标准,提高资金使用效率。

第四十条全面推行总量控制的医疗保险支付方式改革,积极推进疾病类别支付、DRGs支付、人头支付、床日支付、预付款总额支付等复合支付方式。建立“医疗、医疗保险、医药”联合管理机制,完善医疗保险管理机构与定点医疗机构和药品供应商的协商协商协商机制和风险分担机制,促进合理医疗保险支付标准的形成,引导签约医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。

第四十一条加强门诊统筹补偿管理,实行以人头总额为基础的费用控制管理。根据辖区参保人数,每季度向村卫生室44元/人(含一般医疗费用补贴)发放使用指标。门诊平均费用为36元,年平均出诊1.5次。根据乡镇卫生院参保人数,30元/人(含一般医疗费用补贴),平均门诊费用分别为60元和90元,年均0.7人次。发现弄虚作假、虚假套汇医疗保险基金的,按签订的服务协议严肃查处。

第四十二条严格五保住院管理。五保户原则上应选择居住地就近就医。病人因病需要转诊到县级定点医疗机构住院的,必须到乡镇民政办公室办理住院转诊审批手续。连续住院10天以上或者一年内第三次以上的,必须向县民政局和县医疗保险中心提交病历,进行检查登记。未按规定办理手续的,不予安置。医院五保供养住院人数不得高于本月住院总人数的6%,超过6%的按住院费用水平分类,费用较高的住院人数不予结算。五保户自愿或协同医院治疗轻微疾病和重大疾病,浪费或套取医疗保险基金取消所有免费医疗保险待遇。医院不得为五保供养对象提供免费膳食、免费陪护或补助。他们也不被允许向养老院支付任何福利,以购买五保供养的居民取出医疗保险基金。县民政局和县医疗保险中心应加强对五保供养居民的现场检查。如果发现非法居民住院,应停止医院的五保资格,并按规定进行严格治疗。

第四十三条做好全省住院即时结算工作,规范即时结算服务流程,逐步推进参保居民异地就医即时结算,方便参保人员就医和报销。

第四十四条人力资源和社会保障部门应当加强对城乡居民医疗保险制度实施和经办机构职责履行的监督管理,加强对基金收支和管理的监督检查,督促城乡居民医疗保险经办机构定期向社会公布基金管理和使用情况。

第四十五条县人民政府设立城乡居民健康保险监督委员会

第五十条加强城乡居民医疗保险经办能力建设,加强乡镇社会保障服务平台建设,落实办公场所,保障医疗服务监管经费,合理配置与城乡居民医疗保险管理服务相适应的人员,统筹安排工作经费,保障城乡居民医疗保险经办服务的顺利开展。加大政府购买服务力度,探索委托合格商业保险机构等社会力量参与城乡居民医疗保险经办服务。

第五十一条县域城乡居民医疗保险经办机构应当完善管理和运行机制,逐步实现精细化管理,规范和优化经办服务流程,不断提高管理效率和服务水平。

第五十二条县财政部门应当加大对医疗保险信息系统建设的投入,并纳入年度预算安排,按照统一标准、资源共享、数据集中、服务延伸的原则,建立健全覆盖全市城乡的医疗保险信息网络。推进县级社会保障信息平台整体网络化建设,推进面向公众的“网络医疗”服务。推动社会保障卡在城乡居民保险支付、即时结算等工作中的广泛应用。

第五十三条加强城乡居民医疗保险经办体系内部建设和经办人员在职培训,提高经办效率和服务能力。

第八章附则

第五十四条城乡居民因重大疫情、灾害和重大事故发生的医疗费用,由县人民政府统筹解决。在本细则实施过程中,如果健康保险基金存在严重透支风险,可对报销比例进行中途调整,以有效控制风险。

第五十五条本细则由县人民政府法制办公室负责解释,自发布之日起施行。